Fisiopatologia das Cicatrizes de Acne
As cicatrizes podem ocorrer desde o início da acne e podem afetar 95% dos pacientes com esta doença. As cicatrizes estão associadas à gravidade da acne e retardo no tratamento. Todos os tipos de acne, desde papulopustulosa até doença nódulo-cística, podem deixar cicatrizes, e um tratamento adequado deve ser iniciado precocemente.
As cicatrizes ocorrem como consequência da inflamação profunda.
Para entender a fisiopatologia das cicatrizes de acne, precisamos ver também mais detalhes sobre a inflamação…
A inflamação na acne é um processo de dois estágios, com linfócitos e neutrófilos afetando a parede folicular mais fina do comedão fechado e, quando esta parede é rompida, o extravasamento do conteúdo folicular irritante na derme leva a uma variedade de lesões.
A procura do motivo do rompimento da parede folicular é longa. Inicialmente, a causa foi atribuída aos ácidos graxos livres provenientes da hidrólise dos triglicerídeos das glândulas sebáceas, por causa de lipases liberadas pelo P. Acnes. Estas substâncias irritantes supostamente permitiriam a penetração da parede folicular.
Porém, é incerto se fisiologicamente há produção suficiente de ácidos graxos livres para exercer este efeito inflamatório.
Além disso, o P. Acnes é importante na geração da inflamação, com a capacidade de atrair quimicamente leucócitos polimorfonucleares pela liberação de uma substância quimiotática de baixo peso molecular, que pode se difundir através de paredes foliculares intactas e ser responsável pela localização intrafolicular dos leucócitos.
Os neutrófilos neutralizam o P. Acnes com a liberação de enzimas hidrolíticas intracelulares que enfraquecem a parede folicular e permitem a extrusão de conteúdos intrafoliculares irritantes no interior da derme.
Pelos, lipídios, queratina e bactérias induzem a reação inflamatória por corpo estranho à medida que penetram na derme a partir do folículo rompido. Ocorre degradação das bactérias e outras estruturas, mas com digestão e destruição intracelular incompleta.
Como consequência, os neutrófilos liberam enzimas e fatores pró-inflamatórios no ambiente dérmico extracelular.
As substâncias liberadas ativam as vias clássicas e alternada do complemento, incluindo a ação do fator quimiotático para neutrófilos C5a, recrutando mais neutrófilos para amplificar a resposta inflamatória.
A gravidade da inflamação na acne foi correlacionada com o nível de anticorpos contra o P. Acnes. Os desafortunados pacientes com acne inflamatória grave parecem ter níveis elevados de antígenos de transformação linfocitária para P. Acnes, fagocitose e quimiotaxia neutrofílica anormal, e ativação excessiva de macrófagos.
Existe uma quantidade considerável de evidências contra o P. Acnes causando infecção dérmica, visto que esta bactéria tende a morrer rapidamente no tecido humano.
Também parece não ter importância se os microorganismos estão vivos ou mortos quanto à sua capacidade em incitar resposta inflamatória. Sendo assim, o papel do P. Acnes deve ser provocar a ruptura na parede folicular e de fazer parte da cascata quimiotática e pró-inflamatória que se segue.
Para entender a fisiopatologia das cicatrizes de acne, precisamos ver também mais detalhes sobre a imunidade inata…
Imunidade Inata e Inflamação na cicatriz de acne:
A imunidade inata supostamente contribui para as cicatrizes de acne.
Em um estudo recente, dois perfis diferentes de imunidade inata da epiderme entre pacientes com acne propensos ou não a cicatrizes foram identificados.
A ausência de desenvolvimento de cicatrizes está associada (na pele normal e inflamatória) à baixa expressão na epiderme e derme superficial de marcadores pró-inflamatórios (receptores do tipo Toll 4 -TLR4, IL-2), marcadores de remodelação (TIMP-2, cJun) e a citocina imunossupressora (IL-10).
A expressão de IL-2 (citocina pró-inflamatória), dois fatores de remodelação (TIMP-2, cJun) e IL-10, foi mais elevada nas lesões inflamatórias da acne que evoluíram para cicatrizes atróficas, do que nas lesões inflamatórias da acne que não deixaram cicatrizes.
A identificação desses diferentes níveis de expressão de marcadores inflamatórios implicados na fase precoce do desenvolvimento de cura em pacientes propensos a cicatrizes confirma os dados que mostram que a inflamação excessiva no tecido em regeneração da derme resulta em cicatrizes.
A ativação de queratinócitos também é um evento precoce na cascata da inflamação que precede a inflamação dérmica. Os queratinócitos na acne são ativados logo que o microbioma é modificado pelo P. Acnes. Em particular, os receptores do tipo Toll desencadeiam a produção de citocinas inflamatórias, como IL-8, TNF alfa e IL-12, que se difundem da epiderme para os folículos na derme, aumentando a inflamação local na derme profunda com a ruptura do folículo.
Além disso, a expressão da citocina inflamatória IL-2, que caracteriza uma resposta imune Th1 (CD4), é hiper expressa de forma significativa na epiderme e derme superficial da pele aparentemente normal, e nas pápulas de acne de pacientes propensos a cicatrizes, quando comparado aos pacientes não propensos a cicatrizes.
Ademais, a expressão de IL-2 é significativamente mais alta na pele clinicamente normal e na pele inflamatória de pacientes que desenvolvem cicatrizes. Esta citocina ajuda na ativação crônica persistente da imunidade inata, por meio da manutenção da ativação e proliferação de linfócitos T CD4+ ao redor do folículo e na epiderme.
O infiltrado de células T CD4 é maior ao redor do folículo nos pacientes acneico com cicatrizes do que nos pacientes sem cicatrizes.
Altos níveis de IL-10 na pele aparentemente normal de pacientes com acne propensos a cicatrizes, comparados a pacientes não propensos a cicatrizes, também foram descritos.
A alta expressão de IL-10 poderia encorajar o desenvolvimento de inflamação crônica mantida pela presença de P. Acnes, especificamente cepas de P. Acnes resistente.
Com relação aos marcadores de remodelação, a expressão de cJUN e AP-1 é mais fraca na pele clinicamente normal e nas pápulas de pacientes não propensos a cicatrizes, como confirmado em diferentes estudos. E estes resultados ratificam que, mesmo na epiderme, a ativação do AP-1 (Fator de transcrição Ativador de Proteína 1) é mais elevado nos pacientes propensos a cicatrizes.
Metaloproteinases (MMPs) e seus inibidores (TIMPs) determinam a arquitetura da matriz extracelular. A modulação da razão TIMP/MMP é estritamente importante na resolução por meio do controle da produção do colágeno e do metabolismo.
Foi descrito que a MMP-9 está aumentada nas pápulas, quando comparada à pele aparentemente normal de pacientes não propensos a cicatrizes.
Em conclusão, a epiderme clinicamente normal de pacientes com acne propensos a cicatrizes está associada a um perfil de ativação da imunidade inata que é diferente dos pacientes não propensos a cicatrizes.
Este perfil é caracterizado por um aumento na expressão do TLR2, IL2, cJUN, TIMP-2, MMP-9 e IL-10. Curiosamente, este perfil de proteínas demonstrou duas relações cruciais relacionadas com a formação de cicatrizes: Uma foi o controle da duração da inflamação (IL-10/ IL02), e a outra foi a remodelação da cicatrização (MMP-9/ TIMP-2).
Outros elementos, como plaquetas, podem exercer papel importante. As plaquetas exibem importância primária na resolução das feridas, e plaquetas ativadas também podem interagir com micróbios e células imunes.
Plaquetas humanas expressam uma gama de receptores de reconhecimento bacteriano, como TLR4. A ativação do TLR4 na superfície de uma plaqueta leva à produção de citocinas e Quimiocinas, recrutamento de neutrófilos, degradação bacteriana, bem como ativação da imunidade adaptativa e estimulação da reação inflamatória imunomediada.
A infecção pelo P. Acnes pode resultar na ativação de plaquetas. As plaquetas ativadas recrutam MMPs para o sítio de início da lesão da acne, resultando em resolução da ferida acompanhada por cicatrizes. Titulo aumentado do marcador de ativação plaquetária PF4 em pacientes com acne grave sugere a importância das plaquetas na resolução anormal de feridas e formação de cicatrizes.
Fisiopatologia das cicatrizes de acne- Formação de Cicatrizes:
O dano ao colágeno e outros tecidos, causados pela inflamação da acne, resulta em alterações permanentes na textura da pele e fibrose.
O padrão de respostas imune dos pacientes predispostos à formação de cicatrizes pode ser diferente daqueles que não desenvolvem cicatrizes.
Foi descrito que, em lesões inflamadas de duração conhecida, o número de células T CD4+ presente nas lesões de pacientes com cicatrizes foi aproximadamente metade ao número encontrado nas lesões de pacientes sem cicatrizes.
No entanto, uma alta porcentagem destas células era de células de memória/ efetoras, sugerindo que pacientes que desenvolvem cicatrizes eram sensíveis aos antígenos causadores.
Em lesões com mais de 6 horas a 48 horas, os números de macrófagos, vasos sanguíneos e moléculas de adesão vascular foram altos e comparáveis em desenvolvedores de cicatrizes e não desenvolvedores de cicatrizes, enquanto que os números de células de Langerhans e o nível de ativação celular foram baixos nas lesões de desenvolvedores de cicatrizes, indicando uma resposta ineficaz ao(s) antígeno(s) causador(es). Todavia, nas lesões em resolução de desenvolvedores de cicatrizes, houve uma super expressão da resposta, com maior ativação celular e um influxo adicional de macrófagos e células cutâneas efetoras/ de memória.
Cicatrizes normalmente se desenvolvem por fases específicas da cascata de resolução da ferida: inflamação, granulação e remodelação.
Lesão dérmica resulta em aumento ou redução de tecido, e geralmente piora na aparência com a idade, como resultado das alterações cutâneas normais. Em contraste, dano limitado à epiderme ou derme papilar pode regredir sem a formação de cicatrizes.
Na análise histopatológica, as cicatrizes exibem colágeno abundante e mais espesso, que está estirado e alinhado no mesmo plano que a epiderme. Mais especificamente, cicatrizes hipertróficas possuem ilhas de fibras colágenas dérmicas, vasculatura discreta e fibroblastos. Cicatrizes possuem uma incidência 5-15 vezes mais alta em afro-americano e 3-5 vezes mais alta em asiáticos, quando comparados a caucasianos. Estima-se que afetam entre 4,5 e 16% das populações afro-americanas e hispânica.
Cicatrizes de acne podem ser classificadas, como: em furador de gelo, ondulada e em vagão.
O tipo furador de gelo é geralmente menor em diâmetro (menor que 2mm) e profundo, com a possibilidade de fistulas na derme ou tecido subcutâneo. Embora o orifício seja menor é íngreme, pode haver uma base ampla que poderia evoluir para uma cicatriz rebaixada do tipo vagão. Geralmente essas cicatrizes são observadas nas bochechas.
Cicatrizes rebaixadas ou em vagão são descritas como superficiais (menor que 0,5mm) ou profundas (maior que 0,5mm), e geralmente têm diâmetro de 1,5-4mm. Elas exibem bordas bem definidas, com paredes íngremes, quase verticais.
Cicatrizes onduladas podem ser circulares ou lineares, e geralmente superiores a 4mm de diâmetro, e apresentam bordas gentilmente inclinadas que se fundem com a pele de aparência normal.
Espero ter ajudado você a entender mais sobre a fisiopatologia das cicatrizes de acne com esse resumo.
→ Consultoria + Escola de Estética e Cosmetologia: Clique aqui!
Resumo do capítulo 2 do livro Cicatrizes de Acne Classificação e Tratamento
