A classificação das cicatrizes de acne é o passo principal para o prognóstico e seu tratamento. Cicatriz é definida como “tecido fibroso que substitui o tecido normal destruído por lesão ou doença”.
As causas de formação de cicatriz de acne podem ser amplamente classificadas como o resultado de um aumento na formação de tecido ou, mais comumente, perda ou lesão do tecido local.
Manifestações clínicas das cicatrizes de acne e a gravidade da cicatrização estão geralmente relacionadas com o grau da reação inflamatória, da lesão do tecido e com o tempo que decorre desde o início da inflamação tecidual.
Classificações das Cicatrizes de Acne:
Em 1987, Ellis e Mitchell propuseram um sistema de classificação para as cicatrizes de acne, utilizando primeiramente os termos descritivos: “Furador de gelo”, “cratera”, “ondulações”, “túnel”, “tipo superficial” e cicatrizes hipertróficas.
Langlon, em 1999, diferenciou três tipos de cicatrizes de acne:
- Tipo 1 – Cicatrizes superficiais, que são pequenas em diâmetro;
- Tipo 2 – Cicatrizes em “furador de gelo”;
- Tipo 3 – Cicatrizes distensíveis.
Em 2000, Goodman propôs que cicatrizes atróficas de acne podem ser divididas em “macular, “superficial”, “dérmica mais profunda”, “Cicatrização perifolicular” e “atrofia gordurosa” a partir dos aspectos fisiopatológicos.
De acordo com o sistema de classificação proposto por Jacob et al, as cicatrizes de acne podem ser clinicamente classificadas como atróficas e hipertróficas. Cicatrizes atróficas são subclassificadas em 3 tipos básicos, de acordo com a largura, profundidade e arquitetura tridimensional:
- Cicatrizes em “furador de gelo” – Marcas estreitas (diâmetro menor que 2mm), profundas, bem delimitadas e rebaixadas que se estendem verticalmente até a derme profunda ou ao tecido subcutâneo.
- Cicatrizes em “vagão” – Depressões redondas a ovais, com bordas verticais bem demarcadas. Elas são mais largas na superfície do que as cicatrizes em furador de gelo, e não se afilam em um ponto na base. Essas cicatrizes podem ser superficiais (0,1 – 0,5mm) ou profundas (maior ou igual a 0,5mm), e o diâmetro pode variar de 1,5 a 4,0mm.
- Cicatrizes “onduladas” – Ocorrem com a constrição da derme da pele de aparência relativamente normal e são geralmente mais amplas do que 4-5mm de diâmetro. Uma ancoragem fibrosa anormal da derme no subcutâneo resulta em sombreamento superficial e um aspecto de rolo ou ondulado da pele sobrejacente.
Outras entidades clínicas incluídas nessa classificação são: cicatrizes hipertróficas, quelóides e fístulas.
Ambas as cicatrizes hipertróficas e quelóides resultam de um reparo tecidual excessivo anormal; clinicamente, cicatrizes hipertróficas são elevadas dentro dos limites da lesão primária, enquanto que os quelóides transgridem este limite e podem mostrar crescimento prolongado e contínuo.
Fístulas podem aparecer como comedões abertos agrupados, exibindo histologicamente vários canais queratinizados intercomunicantes.
Outra classificação foi proposta por Kadunc e de Almeida, em 2003. Cicatrizes de acne neste sistema são classificadas como elevadas, distróficas ou rebaixadas. Outros parâmetros incluem o formato, consistência, cor e distensibilidade. Este sistema de classificação também pode ser usado para avaliar a eficácia de várias terapêuticas, como base nos tipos de cicatrizes de acne.
Em 2006, Goodman e Baron propuseram um sistema de classificação qualitativo que diferencia quatro graus de acordo com a gravidade da cicatriz:
- Grau 1: Corresponde ao padrão maculoso (incluindo cicatrizes eritematosas, hiperpigmentadas ou hipopigmentadas).
- Grau 2, 3 e 4: Correspondem, respectivamente, a lesões atróficas e hipertróficas brandas, moderadas e graves.
Curiosamente, os autores consideram a gravidade da lesão de acordo com a visibilidade a uma distância social (maior igual a 50cm). Além disso, visto que os pacientes podem apresentar vários tipos de cicatrizes de acne em diferentes sítios anatômicos (ou seja, uma bochecha, o pescoço, o tórax etc.; estas áreas únicas são definidas pelos autores como unidades estéticas), as cicatrizes são subdivididas em 4 graus de gravidade pelos sítios anatômicos envolvidos: doenças localizadas (até 3 áreas afetadas) é classificada como A (focal, envolvimento de uma unidade estética) ou B (discreta, duas a três unidades estéticas), enquanto que o acometimento de mais de uma unidade estética é classificado como doença generalizada.
Os mesmos autores também sugeriram um sistema de classificação numérica quantitativa, baseada na contagem das lesões (1-10, 11-20 e maior que 20), tipo de cicatriz (atrófica, macular, vagão, hipertrófica, quelóide) e gravidade (branda, moderada, grave). A pontuação final dependia da adição de pontos atribuídos para cada categoria e intensidade da doença demonstrada, variando de um mínimo de 0 até um máximo de 84.
De acordo com a ECCA (exce d’evaluation clinique des cicatrices d’acné), uma escala de classificação proposta por dreno et al., em 2007, os aspectos morfológicos das lesões definem o tipo de cicatrizes da seguinte maneira:
- Cicatrizes atróficas;
- Em forma de V;
- Em forma de U;
- Em forma de M.
- Elastólise superficial;
- Cicatrizes inflamatórias hipertróficas (menor que 2 anos desde o início);
- Cicatrizes hipertróficas;
- Quelóide.
- Maior que 2 anos desde o início – Hipertrófica e quelóide.
Cada tipo de cicatriz está associcado a uma pontuação quantitativa (0, 1, 2 ou 3, dependendo do numero de lesões) multiplicada por um fator de ponderação que varia de acordo com a intensidade, evolução e aspecto morfológico. A pontuação global final está diretamente correlacionada com a severidade clínica, e varia de 0 a 540, dependendo do tipo e número das cicatrizes de acne.
Em 2010, outra pontuação para a gravidade das cicatrizes da acne (SCAR-S) foi proposta. Esta foi com base em uma escala de seis pontos:
- 0 = livre (ausência de cicatrizes visíveis provocadas pela acne);
- 1 = quase livre (cicatrizes pouco visíveis a uma distância de 2,5m);
- 2 = branda (facilmente visível, menos da metade da área afetada. Por exemplo, face, dorso ou tórax está envolvido);
- 3 = moderada (mais da metade da área afetada);
- 4 = grave (área total envolvida);
- 5 = muito grave (área total com cicatrizes atróficas ou hipertróficas proeminentes).
Esta escala foi independentemente aplicada à face, tórax e dorso, e finalmente uma comparação das médicas das cicatrizes foi computada para cada paciente por meio da soma das três pontuações regionais da cicatriz (variando de 0 a 15). Similar às escalas prévias, inclui cicatrizes atróficas ou hipertróficas, mas não envolve a contagem da cicatriz de acne.
Um estudo recente, avaliando a classificação das cicatrizes atróficas de acne pelo tamanho, formato e localização, com o objetivo de estabelecer confiabilidade nas avaliações realizadas por diferentes dermatologistas, demonstrou que as avaliações com base no formato das cicatrizes da acne são subjetivas e não conferem uma forte concordância. Por esta razão, os autores sugeriram um novo sistema de classificação, mais simples, das cicatrizes atróficas de acne com base apenas no tamanho: 
- Menor que 2mm;
- Entre 2 a 4mm;
- Maior que 4mm.
Afetando as escolhas diagnósticas e terapêuticas.
Finalmente, alguns autores propuseram a adição de um tipo adicional de cicatriz de acne aos esquemas de classificação existentes: a cicatriz papulosa. Estas são pápulas da cor da pele, macia, de 2 a 4mm que afetam mais comumente o mento e nariz, e que podem ser erroneamente diagnosticadas como comedões fechados, acne inflamatória e granulomas, resultando, assim, em um atraso no tratamento adequado.
Avaliação Instrumental das Cicatrizes de Acne
Uma avaliação e classificação precisa das cicatrizes de acne é crucial para a seleção da abordagem terapêutica ideal. O exame histopatológico pode não exibir apropriadamente a morfologia da cicatriz, não sendo adequado na prática clínica de rotina, e técnicas instrumentais não invasivas podem ser úteis para essa finalidade.
A ultrassonografia de alta frequência (maior igual a 20MHz) representa uma técnica usada há muito tempo na dermatologia clínica e experimental. Em um estudo visando à avaliação e correlação entre os aspectos clínicos e morfológicos ultrassonográficos das cicatrizes de acne, 81 lesões (cicatrizes atróficas e/ou hipertróficas, de acordo com a classificação de Jacob et al., de 41 pacientes foram avaliadas. Imagens clínicas digitais da face de cada paciente – visão frontal inteira, esquerda e direita- foram obtidas pelo VISIA-CR – Complexion Analysis System).
Imagens transversais em modo B foram obtidas usando um sistema de ultrassom de 22MHz (resolução axial máxima: 72um; profundidade de penetração:8mm; largura da varredura: 12,8mn linear).
No final do estudo, as lesões cicatriciais foram clinicamente classificadas como vagão (n=32), ondulada (n=24), furador de gelo (n=16), queloide (n=6) e hipertrófica (n=3).
O exame ultrassonográfico possibilitou uma avaliação mais precisa da morfologia da cicatriz. Em especial:
- Cicatrizes atróficas: Aparecem como invaginações da pele, em que todas as camadas cutâneas foram normalmente representadas:
- Cicatrizes em furador de gelo: Apresentaram-se uniformemente com aspecto bem demarcado em forma de V; elas foram caracterizadas por diâmetro estreito na superfície (geralmente menor que 2mm) e uma extensão vertical que alcançava profundidade correspondente à derme profunda.
- Cicatriz em vagão: Apresentaram-se uniformemente com aspecto bem demarcado em U; elas foram caracterizadas por diâmetro superficial geralmente variando de 2 a 4mm, e extensão vertical que alcançava profundidade correspondente à derme superficial ou profunda.
- Cicatriz onduladas: Apareceram como depressões pouco demarcadas da pele ou “ondas” da camada epitelial difíceis de avaliar por causa da compressão propagada induzida pela sonda ultrassonográfica, que dificulta a medida do tamanho da amostra.
- Cicatrizes hipertróficas e queloides: Apresentaram-se uniformemente como áreas em forma de cúpula de espessura cutânea aumentada; a derme estava geralmente menos ecogênica do que a pele normal. Na maioria dos casos, com a sonda de 22MHz, cicatrizes queloides não foram completamente visualizadas com a sonda em razão de seu tamanho grande.
Em geral, os resultados ultrassonográficos apresentaram uma boa correlação com os aspectos clínicos como esperado. No entanto, metade das lesões chamadas em furador de gelo (oito de 16) foi mais precisamente classificada como lesões em vagão no exame ultrassonográfico. Além disso, esta técnica permitiu a mensuração precisa da largura e profundidade, que foi útil para fins terapêuticos.
Outra técnica não invasiva promissora que poderia ser usada para a avaliação objetiva das cicatrizes de acne é representada pela fotografia digital tridimensional. Em um estudo recente, os resultados obtidos com um dispositivo de modelação facial, que permite medidas volumétricas quantitativas geradas por computador (Clarity 3D Research Ti System, BrightTex Bio-Photonics, San Jose, CA, EUA).
Foram comparados à avaliação direta das pontuações de Goodman e Baron por dermatologistas habilitados, resultando numa correlação linear estatisticamente significativa, sugerindo que a imagem facial pode ajudar a quantificar a cicatrização pós-acne. No entanto, estes resultados preliminares devem ser confirmados por outros estudos.
Conclusões
Ainda não existe consenso na literatura com respeito à nomenclatura e classificação das cicatrizes de acne.
Um problema principal é representado pelo aspecto pleomórfico dessas lesões, que pode causar interpretação variável no exame clínico. Um método padrão para avaliação da profundidade da cicatriz representa uma necessidade não atendida, sendo essencial para fins terapêuticos e prognósticos.
O uso de novas tecnologias para uma análise objetiva e reprodutível das cicatrizes de acne, como ultrassonografia e fotografia digital, pode ajudar uma avaliação e classificação mais precisa, e pesquisa de alta qualidade.
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Resumo e tradução do capítulo 1 do livro Cicatrizes de Acne Classificação e Tratamento.
